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Plano de Saúde – Copoarticipação.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

STJ. Plano de saúde. Coparticipação. Consumidor. Cláusula abusiva. Inexistência. Recurso especial. Civil. Embargos de declaração. Negativa de prestação jurisdicional. Não ocorrência. Plano de saúde. Coparticipação do usuário em valores percentuais. Previsão contratual clara e expressa. Tratamento sem internação. Legalidade. Fator de restrição severa aos serviços. Inexistência. Abusividade. Afastamento. Lei 9.656/1998, art. 16, VIII. CDC, art. 51.
1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores,
Comentário:
Trata-se de decisão da 3ª Turma do STJ [Doc. LegJur 165.7020.1002.790].
Gira a controvérsia em definir se é, ou não é, abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. A 3ª Turma entendeu não ser abusiva a cláusula em questão, e o fez em atenção ao fato de tal coparticipação estar prevista em lei e por implicar em redução de riscos e custos e ao final na redução da própria mensalidade do plano, entre outros fatores.
Eis o que nos diz, no fundamental, o relator:
Falta saber se a cláusula do plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário em percentual sobre as despesas do tratamento médico fere a legalidade ou ostenta qualquer abusividade.
De início, cumpre asseverar que os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos), isto é, apenas é exigida uma mensalidade fixa do contratante, ou coparticipativos, situação em que, apesar de cobrada mensalidade mais reduzida, há acréscimos nos valores decorrentes de procedimentos utilizados.
De fato, o art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.
Assim, nos termos do art. 3º, I, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) 8/1998, franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. Já coparticipação é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora referente à realização de determinado procedimento, que se soma à mensalidade (art. 3º, II, da Resolução CONSU 8/1998).
cumpre destacar que esses fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.
Desse modo, pela própria natureza do instituto, a adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.
Logo, não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque «percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário» (art. 16, VIII, da Lei 9.656/1998) é expressão da lei.
O que é vedado, todavia, é a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. Em outras palavras, não é possível atribuir ao usuário de plano de saúde, sob o disfarce da coparticipação, o custeio da maior parte das despesas médicas, impedindo-o de usufruir dos serviços de assistência à saúde contratados.
Ademais, especificamente sobre a coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento, cabe ressaltar que sua previsão é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados.
Na hipótese dos autos, a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares está prevista contratualmente e se dá por percentual sobre o valor do tratamento, não sendo caso de internação. Além disso, o montante estipulado (20% sobre o valor da fatura em quimioterapia e radioterapia) não se mostra desarrazoado ou constitui fator de restrição severa ao acesso aos serviços requeridos, sendo de afastar, assim, a aventada ilegalidade ou abusividade.
Por fim, o afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que a autora arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.
(Min. Ricardo Villas Bôas Cueva).

Fonte: . LEGJUR

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